各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
適用・保険証 関係
No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 | |
被扶養者異動届(追加) | PDF |
EXCEL |
記入例 |
【在職中の方】 各社担当窓口 【任意継続被保険者】 アルプス技研グループ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビル3階 |
|
被扶養者認定調書 | PDF |
EXCEL |
- | ||
被扶養者認定に係る誓約書 | PDF |
EXCEL |
- | ||
雇用条件証明書 | PDF |
EXCEL |
- | ||
被扶養者異動届(削除) | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
被保険者・被扶養者 氏名変更(訂正)届 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
被保険者証 高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書 |
PDF |
EXCEL |
記入例 |
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取得・喪失日証明願 | PDF |
EXCEL |
- | アルプス技研グループ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビル3階 |
|
限度額適用認定証交付申請書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
任意継続被保険者資格取得申出書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
1~7
の提出先
の提出先
【在職中の方】
各社担当窓口
【任意継続被保険者】
アルプス技研グループ健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3階
各社担当窓口
【任意継続被保険者】
アルプス技研グループ健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3階
8~12
の提出先
の提出先
アルプス技研グループ健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3階
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3階
給付関係
No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 | |
傷病手当金支給申請書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
【在職中の方】 各社担当窓口 【任意継続被保険者】 アルプス技研グループ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビル3階 |
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情報開示の同意書・前健保加入状況回答書 (初回申請のみ必須) |
PDF |
EXCEL |
- | ||
出産手当金支給申請書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
埋葬料(費)・付加金支給申請書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
アルプス技研グループ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビル3階 |
|
出産育児一時金支給申請書 (直接支払制度利用なし) |
PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
出産育児一時金等支給申請書 (受取代理用) |
PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
療養費支給申請書(立替払用) | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
療養費支給申請書 (治療用装具・治療用眼鏡等) |
PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
治療用装具の療養費支給申請に添付する 書類について(装具作製確認書) |
PDF |
EXCEL |
- | ||
療養費支給申請書(はり・きゅう用) | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
療養費支給申請書 (あんま・マッサージ用) |
PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
療養費支給申請書(海外療養費) | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
診療内容明細書(様式A)(海外) | PDF |
EXCEL |
- | ||
領収明細書(様式B)(海外) | PDF |
EXCEL |
- | ||
診療内容明細書(歯科)(海外) | PDF |
EXCEL |
- | ||
海外療養費に関わる同意書(海外) | PDF |
WORD |
- |
13~15
の提出先
の提出先
【在職中の方】
各社担当窓口
【任意継続被保険者】
アルプス技研グループ健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3階
各社担当窓口
【任意継続被保険者】
アルプス技研グループ健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3階
16~28
の提出先
の提出先
アルプス技研グループ健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3階
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3階
保健事業関係
No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 | |
健康診断の利用補助金支給申請書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
アルプス技研グループ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビル3階 |
|
【任意継続以外】 インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書 |
PDF |
WORD |
- | 所属会社へご提出ください | |
【任意継続以外】領収書(インフルエンザ予防接種料) | PDF |
EXCEL |
- | ||
【任意継続用】 インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書 |
PDF |
EXCEL |
- | アルプス技研グループ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14 バリューHRビル3階 |
29、32
の提出先
の提出先
アルプス技研グループ健康保険組合
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3階
〒151-0051
東京都渋谷区千駄ヶ谷5-21-14
バリューHRビル3階
30、31
の提出先
の提出先
所属会社へご提出ください。